Инфекционных болезней история болезни
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
* Ф.И.О. пациента:
* Возраст:
* Пол:
* Место работы/учебы:
* Домашний адрес:
* Телефон:
* Дата поступления в стационар:
* Дата курации:
II. ЖАЛОБЫ
При остром гастроэнтероколите пациенты предъявляют жалобы на:
* Тошноту и рвоту
* Понос (частый, обильный, водянистый или со слизью)
* Абдоминальные боли (спастические, схваткообразные)
* Общую слабость и недомогание
* Головную боль
* Повышение температуры тела
III. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
* Контакт с лицами, имеющими аналогичные симптомы
* Употребление недоброкачественных продуктов
* Наличие в анамнезе аналогичных заболеваний
* Посещение эндемичных по кишечным инфекциям регионов
IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
* Наличие хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта
* Аллергические реакции
* Прием медикаментов
* Условия труда и быта
V. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
* Длительность и характер симптомов
* Начало болезни (острое или постепенное)
* Возможная связь с употреблением определенных продуктов или напитков
* Проводимое лечение
VI. ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Общее состояние:
* Сознание ясное
* Положение активное или вынужденное
* Телосложение нормостеническое
* Питание удовлетворительное
Кожные покровы:
* Температура нормальная или повышена
* Влажность умеренная
* Цвет кожных покровов бледный
* Сыпь, кровоизлияния отсутствуют
Видимые слизистые:
* Бледные, сухие
* Тургор снижен
Лимфатические узлы:
* Не увеличены
Сердечно-сосудистая система:
* Тоны сердца ритмичные, ясные
* Шумы отсутствуют
* Пульс ритмичный, 80-90 ударов в минуту
* Артериальное давление 120/80 мм рт. ст.
Дыхательная система:
* Дыхание поверхностное, учащенное
* Аускультативно: дыхание везикулярное
* Хрипы, крепитация отсутствуют
Желудочно-кишечный тракт:
* Язык обложен белым налетом
* Живот мягкий, болезненный при пальпации в околопупочной области
* Перистальтика усилена
* Грыжевые выпячивания отсутствуют
Мочеполовая система:
* Без патологии
Неврологический статус:
* Менингеальных знаков нет
* Парезы, параличи отсутствуют
VII. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
* Общий анализ крови: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, эозинофилия
* Общий анализ мочи: без патологии
* Бактериологическое исследование кала: выделение возбудителя кишечной инфекции (например, сальмонелл, шигелл)
* УЗИ брюшной полости: без патологии
VIII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
* Острый аппендицит
* Острый холецистит
* Панкреатит
* Кишечная непроходимость
* Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
IX. ДИАГНОЗ
* Острый гастроэнтероколит инфекционной этиологии (указать вид возбудителя при бактериологическом подтверждении)
X. ЛЕЧЕНИЕ
* Диета: исключение жирной, жареной, острой пищи, употребление большого количества жидкости
* Лекарственные препараты:
* Антибактериальные препараты (при наличии бактериологического подтверждения возбудителя)
* Противорвотные средства
* Противодиарейные средства
* Ферментные препараты
* Реинфузионная терапия: восполнение объема жидкости и электролитов
* Диспансерное наблюдение: контроль анализов крови и мочи, посещений гастроэнтеролога
XI. ПРОГНОЗ
* При своевременном и адекватном лечении прогноз благоприятный
