История болезни
1. Общие сведения
* Фамилия, имя, отчество: Иванов Иван Иванович
* Возраст: 45 лет
* Пол: мужской
* Дата госпитализации: 01.03.2023
* Дата выписки: 15.03.2023
2. Жалобы при поступлении
* Частый жидкий стул со слизью и кровью (до 15-20 раз в сутки)
* Боли в животе, преимущественно в левой подвздошной области
* Тенезмы
* Общая слабость
* Похудание
3. Анамнез
* Заболевание впервые диагностировано 5 лет назад.
* За это время пациент перенес несколько обострений, которые купировались консервативной терапией.
* Последнее обострение было полгода назад.
4. Объективный осмотр
* Общее состояние: удовлетворительное, сознание ясное.
* Кожные покровы: бледные.
* Видимые слизистые оболочки: сухие.
* Живот: мягкий, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Симптом Обуховского и Образцова положительный с обеих сторон.
* Печень и селезенка: не увеличены.
* Стул: жидкий, с примесью слизи и крови.
5. Лабораторные и инструментальные исследования
* Общий анализ крови: анемия (Hb 105 г/л), лейкоцитоз (12,5 тыс./мм?), СОЭ 45 мм/ч.
* Биохимический анализ крови: повышение уровня С-реактивного белка (10 мг/л).
* Колоноскопия: обнаружена эрозивно-язвенная слизистая оболочка с участками псевдополипов в толстой кишке.
* Биопсия толстой кишки: подтвержден диагноз неспецифического язвенного колита.
6. Диагноз
Неспецифический язвенный колит, обострение.
7. Лечение
* Месалазин 4 г/сут
* Будесонид 9 мг/сут
* Метронидазол 500 мг/сут
* Инфузионная терапия
* Диета с ограничением продуктов, вызывающих брожение и гниение
8. Результат лечения
На фоне проводимой терапии у пациента отмечалось постепенное улучшение состояния:
* Снижение частоты дефекаций
* Уменьшение боли в животе
* Улучшение общего состояния
* Нормализация лабораторных показателей
9. Рекомендации
* Продолжить прием назначенных препаратов в соответствии с выпиской
* Соблюдать диету
* Избегать стрессовых ситуаций
* Регулярно посещать врача-гастроэнтеролога для контроля состояния
Ассистент врача-гастроэнтеролога: Петрова Мария Ивановна
