История болезни
I. Паспортная часть
* Фамилия, имя, отчество пациента: Иванов Иван Иванович
* Возраст: 55 лет
* Пол: Мужской
* Дата поступления: 10.05.2023
* Диагноз при поступлении: Цирроз печени вирусной этиологии, стадия декомпенсации, класс B по Чайлд-Пью.
II. Жалобы при поступлении
* Общая слабость и утомляемость
* Дискомфорт в животе
* Отеки нижних конечностей
* Желтоватость кожных покровов и склер
* Тошнота и рвота
* Субфебрильная температура
III. Анамнез заболевания
* В течение последних 10 лет отмечается персистирующее повышение активности аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ) в биохимическом анализе крови.
* Лечение вирусного гепатита в стационаре не проводилось.
* 6 месяцев назад появились симптомы печеночной недостаточности (отеки, желтуха, печеночная энцефалопатия), после чего состояние пациента ухудшилось.
IV. Эпиданамнез
* Больной перенес острую форму вирусного гепатита 15 лет назад.
* Хронические заболевания печени и желчевыводящих путей у родственников отрицает.
V. Анамнез жизни
* Употребление алкоголя отрицает.
* Курит в течение 30 лет по 1 пачке в день.
* Работает строителем, контакт с токсическими веществами отрицает.
* Негативная наследственность отсутствует.
VI. Объективный статус
Общее состояние: Тяжелое, утомленное.
Кожные покровы: Желтовато-землистые, с расширенными сосудами на лице.
Слизистые оболочки: Бледные, с цианотичным оттенком.
Лимфатические узлы: Не увеличены.
Органы дыхания и кровообращения: Без патологических изменений.
Живот: Увеличен в объеме, мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень увеличена, плотная. Селезенка не пальпируется.
Неврологический статус: Признаков печеночной энцефалопатии не выявлено.
VII. Инструментальные и лабораторные исследования
Анализы крови:
* АлАТ: 200 Ед/л
* АсАТ: 150 Ед/л
* ГГТП: 250 Ед/л
* Щелочная фосфатаза: 300 Ед/л
* Общий билирубин: 100 мкмоль/л
* Непрямой билирубин: 85 мкмоль/л
* ПТИ: 55%
* Альбумин: 30 г/л
УЗИ органов брюшной полости:
* Увеличение печени с неровными контурами и неоднородной структурой.
* Фиброз и расширение воротной вены.
* Спленомегалия.
* Асцит.
Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта:
* Варикозное расширение вен пищевода.
VIII. Диагноз
* Цирроз печени вирусной этиологии, стадия декомпенсации, класс B по Чайлд-Пью.
IX. Лечение
* Дезинтоксикационная терапия (инфузионная, сорбенты)
* Гепатопротекторы (урсодезоксихолевая кислота)
* Антибиотики (при наличии инфекции)
* Диуретики (для уменьшения асцита и отеков)
* Диета с ограничением соли и белка
* Установка титанового чреспищеводного внутрижелудочного зонда для профилактики кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода
X. Прогноз
Прогноз заболевания в основном определяется стадией цирроза. При отсутствии лечения и своевременной диагностики прогноз неблагоприятный и составляет несколько лет. При раннем выявлении и адекватной терапии можно приостановить прогрессирование заболевания и улучшить качество жизни пациента.
