191. Типичные жалобы при заболеваниях поджелудочной железы, их патогенез.

Жалобы. К основным жалобам больных с различными заболеваниями поджелудочной железы относятся боли, диспепсические явления, желтуха, об­щая слабость и похудание.

Боли по характеру и продолжительности могут быть разнообразными. Приступообразные боли типа желчной колики, возникающие через 3 — 4 часа после приема пищи (особенно жирной), характерны для калькулезного пан­креатита. Боли, как правило, локализуются в эпигастральной области или в левом подреберье, иррадиируя в спину. Нередко боли настолько интен­сивны, что снимаются лишь после применения спазмолитических препаратов и даже наркотиков.

Особенно острые боли отмечаются при остром панкреатите. Возникают они внезапно и продолжаются от нескольких часов до нескольких дней и даже недель. Локализуются они в верхней половине живота и нередко носят опоясывающий характер. Значительная интенсивность болевых ощущений и бурное их начало при остром панкреатите объясняются внезапно наступаю­щей закупоркой главного выводного протока поджелудочной железы в ре­зультате спазма и воспалительного отека с последующим резким повыше­нием давления в мелких протоках поджелудочной железы и раздражением солнечного сплетения.

Очень интенсивные и продолжительные боли наблюдаются также при опухолях поджелудочной железы. При поражении ее головки боли локали­зуются в правом подреберье, иррадиируя в спину; если опухолевый процесс распространяется на тело и хвост поджелудочной железы, боли охватывают всю поджелудочную область, левое подреберье и могут иметь опоясывающий характер.

Они усиливаются при положении больного на спине вследствие да­вления опухоли на солнечное сплетение. Вот почему больные, чтобы ослабить боль, нередко занимают вынужденное полусогнутое положение. Ноющего ха­рактера боли наблюдаются при хроническом панкреатите, но иногда они мо­гут быть более интенсивными.

Тошнота и рвота чаще сопутствуют острому панкреатиту и носят рефлекторный характер. При хроническом панкреатите и опухолях поджелу­дочной железы диспепсические явления связаны с нарушением ферментатив­ной деятельности поджелудочной железы. Больные хроническим панкреати­том часто жалуются на потерю аппетита, отвращение к жирной пище, тошноту, метеоризм, поносы с обильными жидкими блестящими («жировой стул») и зловонными испражнениями. Нарушение кишечного пищеварения приводит к быстрому похуданию больного и сопровождается выраженной общей слабостью.

Желтуха механического типа, прогрессирующая, темно-бурой, зелено­ватой окраски, сопровождающаяся резким кожным зудом и геморрагиями, характерна для рака головки поджелудочной железы, так как опухоль сдавли­вает проходящий в ней конечный отрезок общего желчного протока, пре­пятствуя оттоку желчи. Желтуха может появиться также при склерозе головки поджелудочной железы как следствие хронического панкреатита.

Панреатические зоны и точки. Если провести две взаимно пер­пендикулярные линии через пупок — linea mediana anterior и linea umbilicalis и поделить биссектрисой верхний правый угол, то об­разованный внутренний угол назывется зоной или треугольником Шоффара ( A.E.Chauffard, французский врач) или холедохо-панкреа­тической зоной, где определяется болезненность при поражении го­ловки поджелудочной железы. Симметричная зона слева называется зоной М.Губергрица-Скульского, которая болезненна при процессах в области тела поджелудочной железы.

Точка Дежардена (A.Dejardins, французский хирург) располо­жена на 6 см от пупка по линии, соединяющей пупок с правой под­мышечной впадиной. Болезненна при процессах в области головки поджелудочной железы.

Точка А.Губергрица — симметричная точка слева на 6 см от пупка по линии, соединяющей его с левой подмышечной впадиной.

Болезненна при поражении хвостового отдела поджелудочной железы.

Точка Мейо-Робсона ( A.W.Mayo-Robson,английский хирург) — слева на границе нижней и средней трети линии, соединяющей пупок с серединой левой рёберной дуги. Свидетельствует о поражении в области хвостового отдела поджелудочной железы.

Точка Кера ( H.Kehr, немецкий хирург) — на 5 см выше пупка по краю левой прямой мышцы живота, семиологическое значение ана­логично.

Описан признак Гротта ( J.W.Grott ) — при взятии складки кожи отмечается атрофия подкожно-жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы на брюшную стенку в правом подре­берье при хроническом панкреатите.

studfiles.net

Графическое изображение звуковых явлений (тонов), выслушиваемых над областью сердца у здоровых детей

Удовлетворительное:

  • не резко выраженные
    вялость, малоподвижность, беспокойство;

  • температура тела
    нормальная или субфебрильная;

  • кожные покровы
    обычной окраски или слегка бледные или
    гиперемированы;

  • нарушений в других
    органах и системах нет или выражены
    слабо.

Среднетяжелое:

  • признаки
    интоксикации: вялость, капризность;

  • температура тела
    фебрильная;

  • кожные покровы
    гиперемированы или бледные с цианотичным
    оттенком;

  • умеренные тахипноэ
    и тахикардия;

  • возможны: рвота,
    жидкий стул, у детей раннего возраста
    – метеоризм.

Тяжелое:

  • различные стадии
    нарушения сознания, возможны судороги;

  • гипертермия;

  • кожные покровы
    резко бледные или цианотичные,
    мраморность;

  • выраженные одышка,
    тахи- или брадикардия, возможна аритмия;

  • возможны: повторная
    рвота, диарея, метеоризм, олигурия.

  1. Активное: в покое
    лежа больной занимает непринужденную
    позу, легко изменяя свое положение в
    зависимости от обстоятельств или по
    просьбе.

  2. Пассивное: больной
    неподвижен, голова и конечности
    свешиваются, тело сползает к кожному
    концу кровати; наблюдается при
    бессознательном состоянии или в случаях
    крайней слабости.

  3. Вынужденное: при
    некоторых патологических состояниях
    больной принимает позу, приносящую
    облегчение.

Предлагаем ознакомиться:  Лечение поджелудочной железы в домашних условиях

3. Сознание ребенка

  1. Ясное.

  2. Ступор (оглушенность):
    больной отвечает на вопросы медленно,
    с запозданием, но правильно.

  3. Сопор: реакция
    только на сильные раздражители.

  4. Кома: отсутствие
    сознания и реакции на раздражители.

4. Поведение
ребенка

  1. Ровное, спокойное.

  2. Возбужденное,
    неустойчивое

  3. Контакт с
    окружающими, интерес к игрушкам.

5. Тип телосложения

  1. Астенический:
    продольные размеры тела значительно
    преобладают над поперечными, эпигастральный
    угол менее 90.

  2. Гиперстенический:
    эпигастральный угол более 90.

  3. Нормостенический:
    эпигастральынй угол равен 90.

6. Наличие стигм
(мелких аномалий развития)


форма микроцефалическая
или гидроцефалическая (низкий лоб, резко
выраженные надбровные дуги, нависающая
затылочная кость);

прямая линия
скошенного лба и носа, монголоидный
разрез глаз, широкая переносица,
седловидный нос, искривленный нос,
уплощенная спинка носа, асимметрия
лица, выступающая или западающая нижняя
челюсть;

низко расположенные,
на разном уровне, большие, оттопыренные;

короткая уздечка
языка, раздвоенный язык, высокое узкое
небо;

кривошея, крыловидные
складки, избыточные складки;

длинное, короткое,
большое расстояние между сосками,
добавочные соски, низкое стояние пупка
грыжи, асимметрия, вдавления грудной
клетки.

брахидактилия
(короткие пальцы), арахнодактилия
(длинные пальцы), синдактилия (сросшиеся
пальцы), поперечная борозда ладони,
короткий, изогнутый V
палец;

брахидактилия,
арахнодактилия, синдактилия, сапдалевидная
щель, нахождение пальцев друг на друга.

Точки пальпации поджелудочной железы

У здоровых детей
тоны сердца ясные. У верхушки сердца и
основания мечевидного отростка у детей
всех возрастов I
тон громче, чем II,
только в первые дни жизни они почти
одинаковые. У детей первого года жизни
I
тон на аорте и легочной артерии громче,
чем II.
К 12-18 месяцам сила I
и II
тонов у основания сердца сравнивается,
а с 2-3 лет начинает преобладать II
тон. В точке Боткина сила I
и II
тонов примерно одинакова.

92. Признаки гипогликемии и первая помощь при гипогликемических состояниях.

Гипогликемическая
кома часто
развивается при нарастающих признаках
гипогликемии.

Причины:

  • Перепутал
    больной, т.е. ввёл много инсулина

  • Забыл
    поесть, а инсулин ввёл.

  • Физические
    нагрузки

  • Алкоголь:
    « гепатоциты делают всё против алкоголя
    и забывают о глюкозе».

  • Недостаточное
    употребление углеводов.

Патогенез связан
с возникающей в результате гипогликемии
гипоксией мозга.

Развитию коматозного
состояния предшествует чувство голода,
слабость, потливость, тремор конечностей,
двигательное и психическое возбуждение.
У больных отмечаются повышенная влажность
кожных покровов, судороги, тахикардия.
В анализах крови выявляется низкое
содержание глюкозы (2,2 – 2,7 ммоль/л),
признаки кетоацидоза отсутствуют.

Помощь:
дать срочно кусочек сахара больному
или растворить его в воде и дать выпить,
в/в 40% р-р глюкозы (2-3 ампулы), сделать
инъекцию адреналина (только не в/в).

Острая
надпочечниковая недостаточность (ОНН)
— неотложное состояние, возникающее в
результате резкого снижения продукции
гормонов корой надпочечников, клинически
проявляющееся резкой
адинамией, сосудистым коллапсом,
постепенным затемнением сознания.

1 стадия — усиление
слабости и гиперпигментации кожных
покровов и слизистых оболочек, головная
боль, нарушение аппетита, тошнота и
снижение АД. Особенностью гипотензии
при ОНН является отсутствие компенсации
от гипертензивных лекарственных
препаратов — АД повышается только в
ответ на введение глюко- и минералокортикоидов.

2 стадия — резкая
слабость, озноб, выраженные боли в
животе, гипертермия, тошнота и многократная
рвота с резкими признаками дегидратации,
олигурия, сердцебиение, прогрессирующее
падение АД.

3 стадия — коматозное
состояние, сосудистый коллапс, анурия
и гипотермия.

Существуют различные
формы клинических проявлений ОНН:
сердечно-сосудистая; желудочно-кишечная
и нервно-психическая.

При сердечно-сосудистой
форме криза
превалируют симптомы сосудистой
недостаточности. Прогрессивно снижается
артериальное давление, пульс слабого
наполнения, сердечные тоны глухие,
пигментация усиливается и за счет
цианоза, температура тела снижается.
При дальнейшем развитии этих симптомов
развивается коллапс.

Желудочно-кишечная
форма криза
характеризуется нарушением аппетита
от полной его потери до отвращения к
пище и даже к ее запаху. Затем возникает
тошнота, рвота. С развитием криза рвота
становится неукротимой, присоединяется
жидкий стул. Многократные рвота и понос
быстро приводят к обезвоживанию
организма.

В период развития
аддисонического криза появляются
нервно-психические
нарушения:
эпилептические судороги, минингеальные
симптомы, бредовые реакции, заторможенность,
затемнение сознания, ступор. Мозговые
нарушения, возникающие в течение
аддисонического криза, обусловлены
отеком мозга, нарушениями электролитного
баланса, гипогликемией. Купирование
судорожных эпилептических припадков
у больных

во время острого
гипокортицизма препаратами
минералокортикоидов дает лучший
терапевтический эффект, чем различные
противосудорожные средства.

Повышение содержания
калия в плазме у больных с ОНН приводит
к нарушению нервно-мышечной возбудимости.
Клинически это проявляется в виде
парестезии, проводниковыми расстройствами
поверхностной и глубокой чувствительности.
Мышечные судороги развиваются в
результате уменьшения внеклеточной
жидкости.

Острое массивное
кровоизлияние в надпочечники сопровождается
внезапным коллаптоидным состоянием.
Прогрессивно снижается артериальное
давление, появляется петехиальная сыпь
на коже, повышение температуры тела,
наступают признаки острой сердечной
недостаточности — цианоз, одышка,
учащенный малый пульс.

Помощь: при
ОНН необходимо срочно назначить
заместительную терапию препаратами
глюко- и минералокортикоидного действия
и провести мероприятия по выведению
больного из шокового состояния. Наиболее
опасными для жизни являются первые
сутки острого гипокортицизма.

Предлагаем ознакомиться:  Дыня при панкреатите — польза или вред. В каких случаях можно употреблять дыню при панкреатите - Женское мнение

Точки проекции и зоны поджелудочной железы

При ОНН предпочтение
отдается препаратам гидрокортизона.
Введение их назначают внутривенно
струйно и капельно, для этого используют
препараты гидрокортизона натрия
сукцината. Для внутримышечного введения
применяют препараты гидрокортизона
ацетата в виде суспензии.

Наряду с введением
глюкокортикоидов проводят лечебные
мероприятия по борьбе с обезвоживанием
и явлениями шока. Количество изотонического
раствора хлорида натрия и 5% раствора
глюкозы в первые сутки составляет
2.5-3.5 литра. При многократной рвоте
рекомендуется внутривенное введение
10-20 мл 10% раствора хлорида натрия в начале
лечения и повторное введение при
выраженной гипотонии и анорексии.


Кроме изотонического
раствора хлорида натрия и глюкозы при
необходимости назначают полиглюкин в
дозе 400 мл.

  1. менингеальный
    синдром: ригидность затылочных мышц,
    симптомы Кернига, Брудзинского,
    гипертензионный синдром (рвота, судороги,
    выбухание большого родничка)

  2. очаговые знаки
    органического поражения нервной
    системы: параличи, парезы, нарушение
    координации движений;

  • симптом Грефе:
    периодическое появление полоски между
    верхним веком и радужной при движении
    головы;

  • симптом «заходящего
    солнца»: полоска между верхним веком
    и радужной существует постоянно;

  • горизонтальный,
    вертикальный, вращательный (ротаторный)
    нистагм: ритмичный тремор глазных
    яблок

Болезненные точки и симптомы при поражении желчного пузыря

1. Пузырная
точка:
болезненность при надавливании в месте
пересечения наружного края прямой мышцы
живота с правой реберной дугой.

2. Симптом
Ортнера-Грекова:
появление боли в правом подреберье при
поколачивании ребром ладони поочередно
по обеим реберным дугам.

3. Симптом Кера:усиление
боли во время вдоха при обычной пальпации
правого подреберья.

Точки проекции и зоны поджелудочной железы

4. Симптом
Образцова-Мерфи:
исследующий медленно погружает пальцы
глубоко в правое подреберье. В момент
вдоха больной испытывает сильную и
резкую боль.

5. Симптом Мюсси
(френикус-симптом):
болезненность при надавливании между
ножками правой грудино-ключично-сосцевидной
мышцы.

л) Пальпация
селезенки

Выполняется в
положении больного на спине или на боку.
Исследующий кладет свою левую руку на
область VII-X
ребер по левым подмышечным линиям.
Слегка согнутые пальцы правой руки
располагают примерно напротив Х ребра
на 3-4 см ниже левой реберной дуги
параллельно ей. Кожу передней стенки
живота слегка оттягивает по направлению
к пупку, пальцы пальпирующей руки
погружает вглубь брюшной полости,
образуя своеобразный «карман».

На
вдохе больного селезенка, если она
увеличена, выходит из-под края реберной
дуги, наталкивается на пальпирующие
пальцы и «соскальзывает» с них. В
норме селезенка не пальпируется, т.к.
ее передний край не доходит до края
реберной дуги 3-4 см. Селезенку удается
пропальпировать при ее увеличении в
1,5-2 раза. При этом оценивают: форму,
консистенцию, состояние поверхности,
подвижность, болезненность.

Лимфатические
узлы в области бифуркации трахеи
определяют непосредственной перкуссией
по остистым отросткам снизу вверх,
начиная с 7-8 грудных позвонков. У здоровых
детей раннего возраста притупление
перкуторного звука отмечается на уровне
2-3 грудных позвонков, у детей дошкольного
возраста и старше – на уровне 3-4 грудных
позвонков.

Ладонь накладывают
на область сердца, при этом ощущается
дрожание грудной клетки, напоминающее
мурлыканье кошки при ее поглаживании.
Выявляется только при тяжелой патологии
сердца

Точки проекции и зоны поджелудочной железы

4. Пальпация
пульса

Пульс исследуют
на лучевой, височной, сонной, бедренной,
подколенной и артерии тыла стопы. У
детей грудного возраста пульс можно
подсчитывать в области большого родничка.
Пульс подсчитываю в течение 1 мин.

Оценивают:
ритмичность, напряжение и наполнение
пульса.

Частота сердечных
сокращений в разные возрастные периоды

Возраст ЧСС

новорожденный 120-140
в мин

1 год 120

5 лет 100

10 лет 90

12 лет и старше 70-80

III.
Перкуссия

При перкуссии
сердца определяют его размеры, конфигурацию
и положение, а также ширину сосудистого
пучка.

1. Определение
границ относительной сердечной тупости

а) Определение
правой границы

Вначале определяют
границу печеночной тупости по
среднеключичной линии. Палец-плессиметр
ставят параллельно ребрам, перкуссия
проводится по межреберьям от II
ребра до верхней границы печеночной
тупости. Затем палец-плессиметр переносят
на одно межреберье выше печеночной
тупости и располагают перпендикулярно
направлению ребер.

б) Определение
левой границы

Сначала находят
верхушечный толчок. Палец-плессиметр
располагают по среднеподмышечной линии
параллельно предполагаемой границе
сердца перпендикулярно ходу ребер в
том межреберье, где локализован
верхушечный толчок. Палец-плессиметр
постепенно передвигают по направлению
к сердцу до появления притупления.

в) Определение
верхней границы


Палец-плессиметр
располагают в I
межреберье и перкутируют вниз по левой
окологрудинной линии до появления
притупления звука.

Пальпация как метод диагностики патологий

Поджелудочная железа — орган, пальпация которого позволяет определить его состояние. Болевой синдром, который обнаруживается при проведении манипуляции, обычно указывает на воспалительный процесс. Если боли сосредоточиваются в зоне Шоффара, это свидетельствует о воспалении головки органа, в случае их локализации в симметричной с ней области слева — проблемах с телом щитовидной железы.

Предлагаем ознакомиться:  Лечение и удаление кисты поджелудочной железы и камней: дренирование, диета, последствия после операции головки

Болевой синдром иррадиирует в спину и становится интенсивнее при наклоне корпуса вперед (причем если человек ложится на левый бок, дискомфорт стихает).

Врач, который пальпирует воспаленную поджелудочную железу, как правило, отмечает прекращение пульсации брюшной аорты («симптом Воскресенского»). Это обусловлено увеличением размеров органа и отеком забрюшинной клетчатки. Напряжение, возникающее в абдоминальной полости проекции больного органа на переднюю стенку, именуется симптомом Карте.

Поджелудочная железа хорошо пальпируется при истончении брюшной стенки, что наблюдается у людей, страдающих от истощения организма, также у большинства представительниц слабого пола, родивших детей. У других категорий лиц, получающих полноценное питание, возможность прощупывания органа обычно указывает на увеличение его в размерах (это имеет место быть при воспалительном процессе), наличие индуративного панкреатита или новообразования.

Пальпация при состояниях, указанных выше, как правило, сопровождается спазмом, который иррадиирует в позвоночник или спину. Если имеется опухоль поджелудочной железы, то прощупываются бугристость и уплотнение верхушки или хвоста органа.

Если пульсация аорты определяется как слишком сильная, это позволяет предположить, что имеется опухоль железы. Когда при пальпации обнаруживается интенсивная боль, или человек страдает болезнью Госпела, необходимо дополнительно проанализировать, есть ли отклонения в функционировании желчного пузыря.

Так, при отклонениях в головке органа болевой синдром фиксируется в точке Дежардена. Чтобы отыскать ее, нужно зрительно «нарисовать» черту от пупка до подмышечной ямки правой руки (на расстоянии примерно шесть сантиметров от пупка по указанной черте и окажется точка Дежардена).

Если пальпация точки Мейо-Робсона железы сопровождается болевыми ощущениями, то это указывает на поражение хвоста органа. Чтобы найти указанное место, нужно зрительно соединить серединку реберной дуги с левой стороны и пупок. При разбивании линии на три сегмента удастся обнаружить искомое место (оно будет приходится на границу среднего и наружного отрезка).

Врачи пальпируют поджелудочную железу, чтобы определить различные патологические состояния этого органа или его частей, однако, прощупывание не является единственным методом выявления заболеваний. Для уточнения диагноза необходимо проведение дополнительных обследований, рекомендованных врачом.

Основы процедуры

Пальпация живота при панкреатите сопровождается болью, что иногда становится причиной ошибочной диагностики. Полноценному исследованию препятствует чрезмерное напряжение брюшной стенки.

Техника проведения

При хроническом панкреатите поджелудочную железу получается отыскать лишь у 50% пациентов. На начальном этапе заболевания орган увеличивается в размерах, однако, в дальнейшем приобретает типичные очертания, что затрудняет процесс обследования.

Зоной ощупывания считается поперечно-ободочная кишка и район большой кривизны желудка. Врач находит их заранее, чтобы в дальнейшем не перепутать с железой. Прощупывание осуществляется вдоль оси указанного органа, по горизонтальной полосе (зрительно ее «рисуют» на толщину одного пальца выше от большой кривизны желудка).

Перед процедурой пациента предупреждают, что она проводится натощак. На глубоком вдохе исследуемого специалист вводит в абдоминальную полость подушечки наполовину согнутых пальцев.

Если с железой все в порядке, она или вообще не прощупывается, или оценивается как неподвижный орган в форме цилиндра, имеющий маленький диаметр (при этом болевой синдром не выявляется).

Области исследования

Составляющие поджелудочной железы:

  1. Головка. На ощупь представляет собой мягкое, эластичное, несмещаемое образование размером примерно 3 см в диаметре и имеет гладкую поверхность без бугров и неровностей.
  2. Тело. Находится на 3-6 см выше, чем линия пупка и занимает горизонтальное положение. При прощупывании эта часть органа определяется как мягкий цилиндр, расположенный поперечно, от 1 до 3 см в диаметре, не перемещаемый, с поверхностью без каких-либо выступов. Болезненные ощущения в процессе его пальпации не наблюдаются.

Тело железы легко отыскать, если принять за ориентир большую кривизну желудка (железа, функционирующая нормально, находится на 2-3 см выше, чем уровень большой кривизны по серединной линии). Однако этой методикой следует пользоваться крайне аккуратно, поскольку большая кривизна нередко меняет свое место в пространстве.

Хвост железы «прячется» в левом подреберье, поэтому прощупать его невозможно. Пальпация тела и головки поджелудочной железы осуществляется с наклоном корпуса влево вперед (человек, обратившийся к врачу, принимает вертикальную позицию). Это позволяет расслабить мышцы пресса и получить доступ к исследуемому органу.

Пальпация поджелудочной железы по Гроту осуществляется следующим образом: больной занимает горизонтальную позицию (ложится на правый бок). Манипуляции проводятся после предварительного опустошения кишечника больного путем постановки очистительной клизмы. Пальцы врача, перемещаясь к позвоночнику, переходят перекрест исследуемого органа с позвоночником, вследствие чего прямая мышца отходит к серединной полосе и не препятствует проведению обследования.

Да, такая процедура подразумевает некоторую подготовку. Это включает в себя прием слабительного препарата накануне с целью того, чтобы утром непосредственно перед процедурой сходить в туалет по-большому. Если такого не случилось, то об этом нужно сообщить врачу, который, скорее всего, направит пациента в процедурный кабинет для того, чтобы ему поставили клизму. Утром перед процедурой запрещается принимать любую пищу, вода – только в малых количествах при острой на то необходимости.