История болезни
1. Паспортные данные
* ФИО: Иванов Иван Иванович
* Возраст: 55 лет
* Пол: Мужской
* Профессия: Инженер
* Место жительства: г. Москва
2. Жалобы
* Общая слабость, утомляемость
* Периодическое повышение температуры тела до 38 °C
* Зуд кожи, усиливающийся ночью
* Сухость во рту
3. Анамнез заболевания
* Симптомы заболевания появились 2 года назад с общей слабости и зуда кожи.
* Через 6 месяцев присоединились повышение температуры тела и сухость во рту.
* В течение года прогрессировали симптомы слабости и зуда.
* За последние 3 месяца отмечается потемнение мочи и осветление стула.
4. Анамнез жизни
* Родился и вырос в Москве.
* Работает инженером в НИИ последние 25 лет.
* Перенесенные заболевания:
* Геморрой
* ОРВИ
* Аллергологический анамнез: не отягощен
* Вредные привычки: курение
5. Объективный статус
* Общее состояние: средней тяжести
* Температура тела: 38,1 °C
* Кожа: сухая, с выраженным зудом, желтушного оттенка
* Слизистые оболочки: бледно-желтушного оттенка, сухие
* Лимфоузлы: не увеличены
* Органы дыхания: перкуторно и аускультативно без патологии
* Органы кровообращения: перкуторно и аускультативно без патологии
* Органы пищеварения:
* Язык обложен белым налетом
* Живот мягкий, болезненный в области правого подреберья
* Печень пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги, плотная, болезненная
* Селезенка не пальпируется
6. Лабораторные данные
* Общий анализ крови:
* Гемоглобин 120 г/л
* Лейкоциты 4,5·109/л
* Тромбоциты 150·109/л
* Биохимический анализ крови:
* Биллирубин общий 120 мкмоль/л
* Биллирубин прямой 60 мкмоль/л
* АЛТ 150 Ед/л
* АСТ 120 Ед/л
* Щелочная фосфатаза 350 Ед/л
* Гамма-глутамилтрансфераза 200 Ед/л
* Общий белок 60 г/л
* Альбумин 40 г/л
* Иммунологические исследования:
* Антитела к митохондриям (AMA) положительные
* Антинуклеарные антитела отрицательные
7. Инструментальные методы исследования
* УЗИ органов брюшной полости:
* Печень увеличена, структура неоднородная
* Желчный пузырь деформирован, со стенками утолщенными до 4 мм
* Селезенка увеличена
* МРТ органов брюшной полости:
* Характерные признаки первичного билиарного цирроза печени
8. Диагноз
Первичный билиарный цирроз печени, стадия компенсации
9. Лечение
* Урсодезоксихолевая кислота 10 мг/кг/день
* Противозудные препараты (холестирамин)
* Витаминотерапия (витамины А, D, E, K)
* Гепатопротекторы (силимарин)
