Этиология атеросклероза

В нижних конечностях заболевание способно начать развитие в детском возрасте, если из-за ожирения сосуды закупориваются жиром, способным превратиться в толстые бляшки. Симптоматика отсутствует до сокращения сосудов на половину, и перекрытия холестериновыми бляшками поступления веществ важным органам.

Атеросклерозу сосудов ног подвержены мужчины старше 40 лет, но широкое распространение недуг получил среди мужчин, возрастом от 55 лет. Неверным утверждение о наследственной предрасположенности к заболеванию, из-за того, что при ее наличии, главным фактором к развитию атеросклероза выступает употребление жирного, острого и копченостей.

Дополнительным толчком к заболеванию становятся вредные привычки: курение и низкая активность.

Эмоциональные перенапряжения, депрессии, переохлаждение ног провоцируют ускорение развития атеросклероза. Среди недугов выделяют излишние жировые отложения в органах и сахарный диабет, плохо влияющие на состояние сосудов.

Основные признаки атеросклероза нижних конечностей

Ощущение тяжести в ногах может свидетельствовать об атеросклерозе сосудов нижних конечностей, которым страдают люди старшего возраста от 40 лет, преимущественно мужчины. Окончательно избавиться от этой болезни нельзя, но при своевременном лечении и контроле состояния сосудов кровообращение восстанавливается.

Описание болезни

Атеросклероз сосудов нижних конечностей (АСНК) входит в группу заболеваний под названием «артериопатия», развивающихся на фоне ишемии – снижения кровообращения.

АСНК – это патология, для которой характерно уменьшение кровотока вследствие сужения (стеноза) сосудов, а в тяжелых случаях – плотная закупорка вен (окклюзия). Если накопление холестериновых отложений на стенках артерий развивается активно, то речь идет об облитерирующем атеросклерозе.

Это заболевание не следует путать с эндартериитом, при котором нарушение кровоснабжения мелких артерий происходит в результате их воспаления и последующих спазмов. Эндартериит развивается быстрее, чем атеросклероз, и встречается в основном у молодых мужчин.

Патологический процесс происходит в крупных и средних артериях на фоне нарушения обмена липидов (жиров) и сложных белков (липопротеинов), что негативно влияет на проходимость и эластичность сосудов.

Вначале небольшие повреждения внутренних стенок артерий способствуют отложению почти незаметного жирового пятна. Такое явление может наблюдаться вдоль артерии и почти не мешать кровоснабжению. Процесс носит название нестенозирующего атеросклероза и бывает на начальной стадии патологии.

Со временем пятно укрепляется и разрастается с помощью соединительных волокон, превращаясь в «молодую» бляшку неплотной консистенции, которая может раствориться и исчезнуть, или, наоборот, разорваться из-за рыхлости и мешать кровотоку. Атеросклеротическая бляшка постепенно уплотняется, растет в размерах и живет за счет здоровья сосудистой стенки.

Бляшка созревает до полной угрозы организму, превращаясь в тромб, который продолжает сужать просвет в сосуде. Развитие болезни на поздней стадии называется стенозирующим атеросклерозом.

Заболевание может осложниться возникновением постепенно увеличивающихся некротических участков, что ведет к ухудшению самочувствия. Патология развивается на фоне нарушения обмена веществ, снижения тонуса мышечной ткани и носит название «диффузный атеросклероз».

Гимнастика при атеросклерозе сосудов нижних конечностей

Постоянное недополучение сосудами крови отрицательно сказывается на состоянии кожи, мышц, костей и суставов ног, затрудняет движение. В сложных случаях наблюдаются трофические язвы и гангрены участков конечности.

Стадии заболевания

Различают четыре стадии атеросклероза сосудов ног:

  • первая: боли в ногах появляются только после прохождения свыше 1 км пути, участок ноги с пораженной артерией не снабжается кровью, поэтому – холодный на ощупь;
  • вторая: возможность ходить без боли сокращается до расстояния 250 м;
  • третья: длина безболезненного движения составляет 50 м, некоторых пациентов донимают боли в неподвижном состоянии;
  • четвертая: кожа на ногах в местах поражения сосудов становится темной, покрывается трофическими язвами. Ситуация может осложниться артериальным тромбозом, когда тромб запечатывает сосуд. Конечность начинает холодеть и бледнеть. При этом необходима экстренная помощь сосудистого хирурга.

Если лечение атеросклероза сосудов ног не проводится даже на последней стадии, то в итоге у пациента не останется выбора, кроме ампутации.

Причины

Основными факторами, ускоряющими развитие атеросклероза, являются вредные привычки (в том числе пищевые и поведенческие), наличие хронических заболеваний, наследственность, возраст, постоянное напряжение нервной системы. Подробными причинами заболевания можно назвать следующие:

  • курение. Статистика утверждает, что основной контингент больных атеросклерозом на протяжении большого количества лет злоупотребляет никотином;
  • алкоголь. Этанол, содержащийся в спиртных напитках, в беспорядочном состоянии сужает и расширяет сосуды, что приводит к их изнашиванию и риску сосудистых заболеваний;
  • избыточный вес. Лишние килограммы создают дополнительную нагрузку на ножные вены, создавая в них давление, которое патологически действует на целостность стенок сосудов;
  • высококалорийное питание. Пища, богатая животными жирами, способствует откладыванию вредного холестерина в сосудах и образованию атеросклеротических бляшек;
  • сахарный диабет, болезни суставов, эндокринные отклонения, повышенное артериальное давление нарушают обмен веществ в организме и создают дисбаланс в составе крови, что утончает стенки сосудов и забивает кровеносные русла холестерином;
  • наследственность. Патология уже заложена в работе организма, поэтому нужно как можно внимательнее следить за сосудами, избегать провоцирующих факторов;
  • возраст. С годами человек не становится моложе, обменные процессы замедляются, что становится благоприятной почвой для сбоев в организме;
  • пассивный образ жизни. Такое отношение к здоровью снижает общий иммунитет, сказывается на главных системах органов, к которым относится кровеносная система;
  • нервные нагрузки, приводящие к ангиоспазму (сужению сосудов), что вызывает нарушение кровоснабжения и обмена веществ.

Симптомы болезни

Признакам атеросклероза нижних конечностей необходимо уделять пристальное внимание, так как болезнь протекает почти незаметно, а самые первые выраженные симптомы говорят о том, что патологический процесс идет полным ходом.

В среднем признаки заболевания могут проявить себя у мужчин уже к 45 годам, а у женщин – при наступлении менопаузы.

Предлагаем ознакомиться:  Как избавиться от холестериновых бляшек в сосудах шеи

атеросклероз

Определить АСНК можно предварительно по характерным симптомам. Первые изменения: утомление и боль при незначительных физических нагрузках (ходьбе, подъеме по лестнице, быстром шаге или кратковременном беге). Со временем боль охватывает не только голени, но также пальцы и ступни, не отпускает в состоянии покоя.

Одним из обязательных признаков проявления атеросклероза сосудов является перемежающаяся хромота (чаще в одной голени) – регулярные боли и потеря чувствительности больной ноги (анемия, возникающая при дефиците кровоснабжения), которые поневоле заставляют человека останавливаться во время ходьбы, чтобы переждать нахлынувший приступ.

В связи с нарушением питания клеток на поверхности ноги необратимо выпадают волосы, плохо растут и расслаиваются ногти, ранки и ссадины заживают с трудом. На фоне сахарного диабета атеросклероз быстро приобретает форму облитерирующего заболевания.

Если патология зашла далеко, то она может распространиться на обе ноги, но неравномерно. Пораженные конечности имеют бледную и сравнительно холодную кожу. Причем больные ноги мерзнут даже летом.

На самых серьезных стадиях наблюдается цианоз (неестественно бордовый или темно-красный цвет кожи), который наблюдается при закупорке вен. При таком явлении, если его не лечить, на коже пораженной конечности развивается гангрена, во время которой отмирают клетки в области голени, пальцев, стопы. Нога отекает, покрывается трофическими язвами. Исчезает или ослабевает пульс под коленом и у бедра, происходит атрофия (уменьшение) мышц.

При хроническом атеросклерозе недостаточное кровоснабжение компенсируется образованием коллатералей – новых мелких сосудов для прохождения крови. Чем больше у организма резервов выработать эту альтернативу недействующим сосудам, тем меньше проявляется даже самый запущенный атеросклероз. В этом случае благоприятным прогнозом является сохранение мелких артерий здоровыми для коллатерального кровотока.

Диагностика

Для обследования сосудов нижних конечностей необходимо провести диагностику, располагающую проверенными методиками, к которым относятся:

  • МР-ангиография (магнитно-резонансная), которая позволяет детально проверить проходимость и расположение основных артерий. Эта современная высокоэффективная методика проводится без введения контрастных веществ, то есть, не проникая в организм;
  • МСКТ-ангиография – мультиспиральная компьютерная томография, последовательно собирающая информацию о каждом слое сосуда. Объемное изображение дает возможность увидеть во всех подробностях толщину и качество стенок, сужение сосудов на каждом участке. Для большей четкости через вену вводят контрастное вещество;
  • вычисление лодыжечно-плечевого индекса с целью выявления маркеров (патологических веществ) на риск инсульта и инфаркта, для чего синхронно измеряют давление методом объемной сфигмографии;
  • дуплексное сканирование (УЗДС) – ультразвуковое исследование в сочетании с допплерографией, которое распознает внешние признаки и внутренние отклонения. Определяются значения: направление и скорость движения крови, размеры просвета в кровеносных сосудах и внутрисосудистое давление;
  • биохимический анализ крови на степень концентрации вредного холестерина.

Исследование с помощью описанных методик распространяется не только на сосуды ног, но и на аорту­ – главный сосуд в организме, ответвления которого питают все органы, в том числе и периферические ткани нижних конечностей. При диагностике учитываются жалобы пациента. Например, атеросклероз аорты нижних конечностей сопровождается, кроме характерных симптомов для пораженных сосудов, хаотическими болями в области пупка.

Опытный специалист отличит атеросклероз нижних конечностей от тромбангиита – заболевания с поражением всех слоев стенок артерии и наличием затвердевших тромбов, которым страдают преимущественно мужчины моложе среднего возраста.

Лечение

Существует несколько способов лечения атеросклероза сосудов нижних конечностей: консервативный (медикаментозная терапия и физиотерапевтические процедуры), хирургический (в том числе малоинвазивный, то есть со щадящим проникновением в ткани организма).

Принципы лечения основаны на комплексном подходе к выздоровлению пациента. После перенесения операции назначается специальная медикаментозная терапия, закрепляющая результат. Параллельно, как и в случае лечения препаратами, следует соблюдать диету, контролировать вес и вредные привычки, носить комфортную обувь. Также необходимо обратить серьезное внимание на сопутствующие системные заболевания.

Симптомы, лечение и профилактика ишемии конечностей

На первой стадии развития атеросклероза сосудов ног появляются боли в икроножных мышцах, похожие на жжение, распирание изнутри и проходят схватками. Боль отсутствует, но в ногах появляется усталость после нагрузок, как результат: сокращение кровоснабжения мускулатуры скелета.

После этого появляется резкая боль при ходьбе, исчезающая после отдыха. Далее боль поражает в ночное время суток и подкрепляться судорогами в икроножных мышцах ног.Нелеченый атеросклероз сосудов ног провоцирует усиление боли, изменение строения и функциональности тканей в сторону ухудшения (ломкость ногтей, бледность и шелушение кожи).

Методы терапии атеросклероза не разработаны, своевременное выявление и остановка его прогрессирования играют свою роль. Помощь оказывают физиотерапевтические процедуры, ЛФК и соблюдение в питании рациона.

В 1982 году для определения болезней с болями в покое, некрозом, трофическими язвами был введен термин «критическая ишемия нижних конечностей».

  • Заболевание сосудов ног
  • Классификация
  • Острая ишемия
  • Хроническая ишемия
  • Развитие заболевания
  • Лечение и профилактика
  • Патология, связанная с верхними конечностями
  • Классификация
  • Диагностика, терапия, профилактика
  • Куда обратиться за помощью?

Ишемия нижних конечностей начинается при спазме или закупорке артерий. Выделяют несколько факторов, приводящих к патологии:

  • эндокринные нарушения;
  • атеросклероз сосудов;
  • тромбоз;
  • воспаление артерий.

При атеросклеротических изменениях в сосудах образуются бляшки, которые приводят к сужению просвета сосудов. При нарушении гомеостаза в артериях могут формироваться сгустки крови, которые препятствуют свободному току крови.

Такой несвязанный субстрат называется эмболом. Опасность эмболии заключается в том, что закупорка сосуда может произойти в любом органе, находящемся далеко от образования тромба. Риск острой ишемии увеличивается при воспалительных процессах, которые приводят к спазму сосудов.

Предлагаем ознакомиться:  Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей лечение народными средствами

Важность упражнений при лечении атеросклероза

Чередовать физические нагрузки необходимо с дыхательной гимнастикой, которая также входит в комплекс лечебных мероприятий при атеросклерозе.

Она позволяет уменьшить степень ишемии тканей и органов, увеличить приток крови к головному мозгу и сердцу, снизить выраженность симптомов атеросклероза, снизить повышенное артериальное давление.

Для выполнения такого дыхания есть и противопоказания, такие как гипертоническая болезнь с тяжелым течением, радикулит и остеохондроз, заболевания дыхательной системы (бронхиальная астма и ХОЗЛ).

Дыхательная гимнастика включает в себя такие упражнения:

  • Исходное положение — стоя, стопы вместе. Выполняются потягивания руками вверх с одновременным подъемом стоп на носочки. При возвращении в исходное положение делается выдох. В наивысшей точке дыхание следует задержать на 1 -2 секунды. Такое упражнение можно делать от 5 до 10 раз.
  • Вдох делается через одну ноздрю, например, левую, правую при этом следует зажать пальцем. Вдох медленный, глубокий. Задерживается воздух на пару секунд. Выдыхать нужно через правую ноздрю, зажав уже левую. Повторять от 10 раз.
  • Очень простое упражнение — глубокий вдох через нос, задержка дыхания, и резкий прерывистый выдох ртом.

Также применяют восточные практики, а именно йогу и различные гимнастические комплексы. Очень эффективна гимнастика цигун при атеросклероза нижних конечностей, причем ее можно применять как и для лечения, так и для профилактики болезней сердца и сосудов.

Во время выполнения этих комплексов основное действие на мышцы — растягивающее и тонизирующее, травмировать ногу или ухудшить симптомы атеросклероза практически невозможно. Нагрузка при выполнении йоги или гимнастики цигун незначительная, легко дозируется, но вместе с этим работают все группы мышц. Эти упражнения можно использовать самостоятельно или перед и после основных для разогрева и подготовки мышц. Вот несколько легких асан:

  1. Положение — стоя, ноги вместе. На вдохе следует стать на носки и тянуться руками вверх, на выходе — медленно опускаться. Такая асана совмещает в себе гимнастику и дыхательные практики.
  2. Положение такое же, на вдохе медленно нужно наклониться вперед и стараться коснуться руками пола, на выдохе – тело возвращается в исходное положение. В дальнейшем при выполнении этой асаны нужно пытаться прикоснуться к полу ладонями.

Наибольшего эффекта при лечении атеросклероза можно достичь при совмещении модификации образа жизни с медикаментозным лечением.

Изменение способа жизни состоит в переходе на рациональную диету с замещением продуктов, богатых холестерином, на растительные и молочные, соблюдение питьевого режима, полном исключении полуфабрикатов, субпродуктов, сала, жирного мяса, шоколада, фаст-фуда, сладких газированных вод.

Нужно также полностью отказаться от вредных привычек — уменьшить потребление алкоголя до 150 грамм красного или белого вина в день и полностью прекратить курение.

Медикаментозное лечение применяется при отсутствии эффекта от модификации образа жизни на протяжении 6 месяцев.

Применяются такие препараты — статины (Аторвастатин, Ловастатин, Симвастатин), спазмолитики (Но-шпа, Папаверин, Дротаверин), антиагреганты (Аспирин, Магникор, Тромбо-Асс, Кардиомагнил), антикоагулянты (Гепарин, Эноксипарин), вазоактивные лекарства, витамины, фитотерапия.

Как избежать осложнений атеросклероза рассказано в видео в этой статье.

При спазме артерий нарушается сразу несколько факторов: эндотелий становится шершавый, теряется заряд клеток, замедляется скорость кровотока. Спазмирование происходит на фоне стрессов, после травм и операций, курения. Все эти факторы возбуждают активность симпатической нервной системы, которая приводит к сужению артерий возле внутренних органов. Аналогичным образом смещение позвонков, из которых выходят нервные корешки, может нарушить иннервацию сосудов и вызвать их спазм.

При натяжении нерва происходит спазм артерий, лежащих в том же фасциальном ложе, и растяжение вен. Основными местами защемления являются:

  • малая грудная мышца (под большой грудной на ребрах);
  • лестничные мышцы шеи (вспомогательные мышцы вдоха);
  • спазм оболочки сердца после пневмонии, ангины;
  • спайки в области плевры легких;
  • спазм подвздошных артерий при опущении органов;
  • спазм бедренной артерии при длительном сидении.

Упражнения, направленные на устранение спазмов, должны быть включены в любые программы гимнастики. Лечебная физкультура — это способ компенсировать малоподвижный образ жизни.

Риск атеросклероза повышается курением, лишним весом, малоподвижным образом жизни. Корректируемые факторы составляют до 80% всех причин патологии.

Атеросклероз церебральных сосудов является патологией, вызванной поражением сосудов головного мозга холестериновыми отложениями. При длительном развитии ведет к летальному исходу. Важно вовремя начать лечение.

Гимнастика при атеросклерозе сосудов нижних конечностей

Церебральный атеросклероз ухудшает мозговое кровообращение, является одним из видов слабоумия. Встречается у людей от 20 лет, но чаще наблюдается у пожилых.

Церебральный атеросклероз с гипертензией характеризуется значительным разрывом показателей систолического и диастолического давления. Давление на начальном моменте повышается редко, но со временем приобретает постоянный характер. Больному это грозит гипертрофией левого желудочка, инсультом или энцефалопатией, которая заключается в отмирании нейронов головного мозга из-за прекращения кровотока и недостаточного снабжения кислородом.

Несмотря на то что диагноз атеросклероз нижних конечностей широко распространен, немного людей знают о том, какое нужно медикаментозное лечение, профилактика средствами народной медицины, физические упражнения. Поражение внутренней стенки сосудов может возникнуть на любом участке. Развиваются симптомы на протяжении нескольких лет, могут долгое время никак не проявлять себя.

Для этого необходимо обратиться за консультацией, врач назначит соответствующее обследование, лабораторные анализы. Только после подробного опроса, внимательного осмотра, тщательного изучения результатов обследования можно определиться со средствами, назначить препараты, вспомогательные методы: массаж, возможно, курс реабилитации в санатории, тренировочной ходьбы, в которую включены специальные упражнения. Очень важна профилактика заболевания.

Предлагаем ознакомиться:  Препарат Колестипол от холестерина как принимать

Атеросклеротические изменения сосудов происходят на протяжении длительного времени. Они не появляются на ровном месте, беспричинно. Внутренняя стенка сосудов – эндотелий – имеет абсолютно гладкую структуру. Для того чтобы на стенке артерий начали откладываться жировые налеты, впоследствии образующие бляшки, необходимо первоначальное повреждение на поверхности сосудов, соприкасающихся с кровью.

Причины повреждения артерий нижних конечностей:

  • наследственные факторы;
  • лабильность нервной системы и периферической регуляции;
  • неправильное, несбалансированное питание;
  • погрешности образа жизни;
  • соматические заболевания, способствующие повреждению сосудов ног.

Врач должен очень внимательно собрать анамнез у больного, который обратился к нему за лечением. Зачастую к атеросклерозу сосудов ног приводит сочетание нескольких факторов, причин. Особенно это важно при диагностировании сопутствующих заболеваний. Необходимо не пропустить симптомы таких патологий, как сахарный диабет,гипертоническая болезнь.

Одновременно назначенное медикаментозное лечение и препараты не только против атеросклероза, но и соматических заболеваний, даст хороший результат и поможет вовремя устранить возможные последствия. Профилактические физические упражнения, массаж сведут их к минимуму.

При атеросклеротических изменениях в стенке сосудов откладывается холестерин. Затем он прорастает соединительной тканью и формируется бляшка, которая суживает просвет артерии и препятствует кровоснабжению органа или ткани. В структуре всех органов-мишеней, этот патологический процесс чаще всего формируется в сосудах сердца, второе место принадлежит сосудам шеи и головного мозга. Атеросклероз артерий нижних конечностей занимает почетное третье место, как по частоте встречаемости, так и по значимости.

Факторы риска

Так как атеросклероз – системное заболевание, то причины поражения различных артерий, в том числе нижних конечностей, аналогичны. Они включают в себя:

  • курение;
  • ожирение и гиперлипидемию;
  • наследственный фактор;
  • нервное перенапряжение;
  • гормональные нарушения (климакс);
  • сахарный диабет;
  • гипертония.

Необходимым условием для формирования бляшки является совокупность факторов риска и местных изменений стенки артерии, а также чувствительности рецепторов. Атеросклероз сосудов нижних конечностей несколько чаще развивается на фоне локальных патологий (состояние после обморожения, травмы, операции).

Классификация

  1. В основе классификации атеросклероза артерий нижних конечностей лежит степень нарушения кровотока и проявлений ишемии. Выделяют четыре стадии заболевания:
  2. На начальной стадии боль в ногах провоцируется только тяжелыми физическими При второй степени нарушения кровотока боль возникает при ходьбе примерно на 200 метров.
  3. На третьей стадии патологического процесса пациент вынужден останавливаться через каждые 50 метров.
  4. Терминальная стадия характеризуется появлением трофических изменений тканей (кожи, мышц), вплоть до гангрены ног.

Характер поражения может быть стенозирующим, когда бляшка лишь прикрывает просвет, или окклюзионным, если артерия полностью закрывается. Последний тип обычно развивается при остром тромбозе поврежденной поверхности бляшки. В этом случае более вероятно развитие гангрены.

Проявления

Основным симптомом поражения сосудов ног является боль в икроножных мышцах, возникающая при физической нагрузке или в покое.По-другому этот признак называется перемежающейся хромотой, и связан он с ишемией мышечных тканей. При атеросклерозе аорты в ее терминальном отделе симптомы дополняются болевыми ощущениями в мышцах ягодицы, бедра и даже поясницы. У половины пациентов с синдромом Лериша отмечается нарушение тазовых функций, в том числе и импотенция.

Симптомы, лечение и профилактика ишемии конечностей

Физические упражнения

Дистония сосудов – часто встречающееся нарушение циркуляции крови, причины которого могут быть связаны как с генетической предрасположенностью, так и с внешними факторами. Стрессы, недостаток физической активности, курение, следствия перенесенных болезней – все это приводит к тому, что кровеносные сосуды находятся в повышенном тонусе.

Сужение просвета приводит к нарушенному кровоснабжению, повышению артериального давления, особенно, если имеется диагноз  «нейроциркуляторная дистония», которая значительно усугубляет течение этих процессов. Помочь восстановлению полноценного кровообращения могут не столько аптечные препараты, сколько активный образ жизни и несложные упражнения для сосудов.

Самые мелкие кровеносные сосуды – капилляры. Именно они отвечают за жизнь каждой клеточки организма, доставляя к ней питательные вещества и освобождая от продуктов распада. Капиллярами пронизано все тело человека, их общая «протяженность» составляет не менее 60 тысяч километров. Если на пути кровотока встречается препятствие в виде суженного донельзя сосуда, то в ближайших клетках произойдет накопление отравляющих продуктов распада, которые не будут своевременно выводиться. Это приведет к возникновению болезни не только в сердечно-сосудистой системе, но и в других жизненно важных органах.

Японский ученый и целитель Кацудзо Ниши называл кровь «рекой жизни» и создал целую систему оздоровления организма через тренировку капилляров и упражнения для укрепления сосудов:

  • Самый простой, но действенный прием, который способен улучшить состояние капилляров и циркуляции крови – упражнение-вибрация. Делать его нужно утром, не поднимаясь с постели. Подняв кверху ноги и руки, следует просто мелко и часто потрясти ими в течение 1,5 – 2 минут. Помимо своеобразного вибромассажа капилляров, происходит и перераспределение лимфатической жидкости, которая помогает очистить организм от токсинов и шлаков.
  • Еще одно упражнение из арсенала Ниши – «Золотая Рыбка». Лежа на ровной постели, надо положить руки под шею на уровне четвертого шейного позвонка, потянуть на себя носки ног, и, сильно напрягшись, воспроизводить вибрирующие мелкие движения всем телом, подобно рыбке. Это упражнение помогает избавиться от излишнего тонуса нервов, расположенных в позвоночнике, и способствует активному кровообращению.

Тренировать капиллярные сосуды нужно регулярно, повторяя упражнения дважды в день – утром, после пробуждения, и вечером.